WE-Y 24 - 25 MARS : fiche santé du participant

WE-Y (WEEK END - YOGA) : FICHE SANTE DU PARTICIPANT
 
           DATES DU WE-Y : 24 - 25 MARS ... lieu à déterminer              
au moment de l'inscription, cette fiche 'FICHE SANTE DU PARTICIPANT' devra être remplie et remise à YOGA Source. Me demander la version PDF par email pour une meilleure mise en page... ;) 

NOM …………………………………………………………………………..

Prénom  ………………………………………………………………………

Date de naissance : …….. / …….. / ………     Shiva (homme) o                Shakti (femme) o

Profession : …………………………………………………………………………………………………..

Adresse : ……………………………………………………………………………………………..

Email ……………………………………………………………………………………………..

Tel …………….

Comment avez-vous reçu l’information du stage? …………………………………………………………………………………………………………

INFORMATION SUR VOTRE SANTE

Êtes-vous enceinte ?  NON o          OUI o si oui, de combien de mois ? ……..…………….

Physique

      Souffrez-vous de douleurs articulaires, musculaires, osseuses ? NON o             OUI o

Si oui, les quelles ? ……………………………………………………………………………..

      Avez-vous des problèmes respiratoires ?             NON o                 OUI o les quels ? …………………………………………………………..........................................................

      Votre  tension est-elle normale ? OUI o     NON o     basse o       ou haute o                                     

      Avez-vous été récemment opéré(e) ?   NON                      OUI o précisez SVP : …………………………………………………………………................................................

Avez-vous des problèmes de thyroïde?      NON o                 OUI o

Psychique

      Souffrez-vous de dépression ?                  NON o                 OUI o

      Et/ou autre problème psychique, auquel cas, précisez SVP : …………………………………………………………………………………………….............

Si vous pensez que cela est nécessaire, précisez ici toutes autres informations sur votre sante :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….............................

Pourquoi avez-vous choisi de vous mettre au yoga ?

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Quel(s) type(s) de yoga avez-vous pratiqué jusqu'à maintenant? Avez-vous une préférence ?

…………………………………………………………………………………………………………

Quel est votre niveau ?       débutant o            intermédiaire  o                         confirmé  o

Pouvez-vous préciser vos restrictions alimentaires s’il y en a ?

…………………………………………………………………………………………………………

Quels sont vos centres d’intérêts (loisirs, sport, bien-être, philosophie) ?

…………………………………………………………………………………………………………

Petit conseil : dès aujourd’hui, inscrivez sur un support papier personnel (que vous ne garderez que pour vous-même) vos intentions de vie les plus profondes (sankalpa) ainsi que vos eventuels freins / blocages - psychiques ou physiques (samskara) - à la réalisation de ces intentions. Conservez ces notes dans un endroit précieux.  Certaines techniques de yoga pourront vous aider à dissoudre les samskaras et réaliser vos sankalpas. NAMASTE.

Date : ……. / …….. / ……..                                      Signature : ……………………………………………………..