WE-Y 24 - 25 MARS : fiche santé du participant

NOM …………………………………………………………………………..
Prénom ………………………………………………………………………
Date de naissance : …….. / …….. / ……… Shiva (homme) o Shakti (femme) o
Profession : …………………………………………………………………………………………………..
Adresse : ……………………………………………………………………………………………..
Email ……………………………………………………………………………………………..
Tel …………….
Comment avez-vous reçu l’information du stage? …………………………………………………………………………………………………………
INFORMATION SUR VOTRE SANTE
Êtes-vous enceinte ? NON o OUI o si oui, de combien de mois ? ……..…………….
Physique
Souffrez-vous de douleurs articulaires, musculaires, osseuses ? NON o OUI o
Si oui, les quelles ? ……………………………………………………………………………..
Avez-vous des problèmes respiratoires ? NON o OUI o les quels ? …………………………………………………………..........................................................
Votre tension est-elle normale ? OUI o NON o basse o ou haute o
Avez-vous été récemment opéré(e) ? NON OUI o précisez SVP : …………………………………………………………………................................................
Avez-vous des problèmes de thyroïde? NON o OUI o
Psychique
Souffrez-vous de dépression ? NON o OUI o
Et/ou autre problème psychique, auquel cas, précisez SVP : …………………………………………………………………………………………….............
Si vous pensez que cela est nécessaire, précisez ici toutes autres informations sur votre sante :
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Pourquoi avez-vous choisi de vous mettre au yoga ?
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Quel(s) type(s) de yoga avez-vous pratiqué jusqu'à maintenant? Avez-vous une préférence ?
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Quel est votre niveau ? débutant o intermédiaire o confirmé o
Pouvez-vous préciser vos restrictions alimentaires s’il y en a ?
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Quels sont vos centres d’intérêts (loisirs, sport, bien-être, philosophie) ?
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Petit conseil : dès aujourd’hui, inscrivez sur un support papier personnel (que vous ne garderez que pour vous-même) vos intentions de vie les plus profondes (sankalpa) ainsi que vos eventuels freins / blocages - psychiques ou physiques (samskara) - à la réalisation de ces intentions. Conservez ces notes dans un endroit précieux. Certaines techniques de yoga pourront vous aider à dissoudre les samskaras et réaliser vos sankalpas. NAMASTE.
Date : ……. / …….. / …….. Signature : ……………………………………………………..